결론부터 말씀드리면, 도수치료 보험금은 치료 횟수가 과도하다고 판단될 경우 지급이 거절될 수 있습니다. 2026년 대전지방법원 판례에 따르면, 총 29회의 도수치료 중 15회만 인정되어 나머지 14회에 대한 보험금 지급이 거절되었습니다.
도수치료 보험금, 왜 일부만 지급되었나요?
보험 계약자는 2020년 7월부터 9월까지 한방병원에서 입원 치료를 받으며 총 29회의 도수치료를 시행받았습니다. 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 진단을 받았음에도 불구하고, 보험사는 총 29회 중 15회에 대해서만 치료의 적정성을 인정하고 나머지 14회(약 186만원)에 대해서는 질병 치료에 필요한 범위를 넘어선 과다 치료라는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 이는 보험사가 치료의 필요성과 적정성을 더욱 엄격하게 심사하는 추세를 반영한 결과입니다.
치료의 적정성을 입증하려면 무엇이 필요한가요?
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법원은 도수치료가 질병 치료에 해당함을 입증하기 위해 '객관적인 의학적 증거'를 요구했습니다. 해당 사건에서 원고는 담당 의사의 소견에 따라 정당하게 치료받았다고 주장했지만, 병변이나 증상 호전에 대한 객관적인 의학적 증거 자료가 부족했습니다. 의료자문의와 전문심리의원은 일반적으로 적정 도수치료 횟수를 주 2~3회, 4~6주 기간에 12~15회 정도로 판단한다는 의견을 제시했습니다. 따라서 보험금을 청구할 때는 단순히 영수증을 제출하는 것을 넘어, 치료가 왜 필요했는지, 치료를 통해 어떤 효과가 있었는지에 대한 의학적 소견서나 진료기록감정 등의 자료를 철저히 준비해야 합니다.
도수치료 보험금 청구 시 주의할 점은 무엇인가요?
많은 분들이 의사가 처방했기 때문에 보험금이 당연히 지급될 것이라고 생각하지만, 최근 보험사들은 '치료의 적정성'을 매우 중요하게 여기고 있습니다. 특히 도수치료의 경우, 횟수가 과도하거나 치료 효과가 명확하지 않다고 판단될 경우 보험금 지급이 거절될 가능성이 높습니다. 실손보험뿐만 아니라 일반 배상책임보험의 상해 사고로 도수치료를 받는 경우에도 적정 횟수를 준수하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 일반적으로 주 2~3회, 총 12~15회 정도의 치료가 적정하다고 여겨지지만, 개인의 증상과 회복 속도에 따라 달라질 수 있습니다. 따라서 치료 전 담당 의사와 충분히 상담하여 치료 계획과 예상 횟수에 대해 명확히 인지하고, 치료 과정과 결과를 꼼꼼히 기록해두는 것이 좋습니다.
도수치료 보험금, 과다 치료로 인한 분쟁을 피하는 방법은?
도수치료 보험금 관련 분쟁을 피하기 위해서는 몇 가지 사항을 유념해야 합니다. 첫째, 치료의 필요성과 적정성을 입증할 수 있는 객관적인 의학적 증거를 확보해야 합니다. 여기에는 의사의 상세한 진단서, 치료 경과 기록, 증상 호전 정도를 나타내는 자료 등이 포함됩니다. 둘째, 보험사의 일반적인 도수치료 적정 횟수(주 2~3회, 총 12~15회)를 참고하되, 본인의 상태에 맞는 치료 계획인지 의사와 충분히 상의해야 합니다. 셋째, 치료 효과가 미미하거나 과도한 치료가 의심될 경우, 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 있음을 인지해야 합니다. 만약 보험금 지급에 이의가 있다면, 손해사정사 등 전문가와 상담하여 적극적으로 권리를 주장하는 것이 필요합니다.
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