2025년 12월, 도수치료가 관리급여 항목으로 선정되면서 환자 본인부담금 변화뿐 아니라 청구 방식 및 행정조사 기준이 크게 바뀔 예정입니다. 2026년부터 적용될 새로운 기준에 맞춰 의료기관은 철저한 준비가 필요합니다.
도수치료 관리급여 지정, 무엇이 달라지나? 2026년 예상 변화는?
지금까지 도수치료는 의료기관이 가격을 비교적 자유롭게 책정할 수 있는 비급여 항목이었습니다. 병원별 가격 편차가 컸고, 반복 치료에 대한 심사 부담도 상대적으로 적었죠. 하지만 2026년부터 관리급여로 전환되면서 가장 큰 변화는 가격과 청구 기준입니다. 현재 논의되는 안에서는 일정 수가 범위 내에서만 청구가 가능하며, 기존 비급여 시장과는 상당한 차이가 발생할 것으로 보입니다. 또한, 연간 인정 횟수, 치료 필요성, 진료기록의 구체성 등도 관리 대상이 될 가능성이 높습니다. 특히 향후에는 도수치료 시행의 의학적 필요성을 설명할 수 있는 기록과 평가 내용의 중요성이 지금보다 훨씬 커질 것입니다.
관리급여 인정 횟수 초과 시, 비급여 청구는 가능한가?
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많은 의료기관에서 관리급여 인정 횟수가 모두 소진된 이후의 치료를 기존처럼 비급여로 진행할 수 있는지 궁금해합니다. 이 부분은 관리급여 제도에서 가장 복잡한 쟁점 중 하나이며, 아직 명확하게 정리된 상태는 아닙니다. 현재 하위법령과 고시 단계에서 세부 운영 기준이 논의 중이기 때문입니다. 다만, 실무적으로는 동일 치료를 반복적으로 비급여 처리할 경우, 사안에 따라 임의비급여나 부당청구 문제로 이어질 가능성을 우려하는 시각이 있습니다. 최근 보건당국은 비급여·급여 혼합 청구와 실손보험 연계 문제에 대한 관리 필요성을 지속적으로 강조하고 있으며, 도수치료 역시 이러한 흐름 안에서 검토될 가능성이 높습니다. 따라서 향후 확정될 세부 기준을 지속적으로 확인하고, 특히 기준 횟수 초과 이후 비급여 전환 가능 여부, 환자 설명·동의 절차, 의학적 필요성 기록 방식 등을 미리 점검하는 것이 중요합니다.
강화된 심사 기준, 과잉 진료 의심을 피하려면?
실무에서 가장 중요한 방어 수단은 결국 진료기록입니다. 최근 현지조사와 심사 과정에서는 단순 청구 횟수보다, 해당 치료가 왜 필요했고 어떤 변화가 있었는지가 기록으로 설명되는지를 더 중요하게 보는 경향이 강해지고 있습니다. 특히 도수치료의 경우, 치료 시작 전 환자의 통증 정도(VAS)나 기능 제한 상태를 구체적으로 남겨두는 것이 필수적입니다.
도수치료 관리급여 전환, 의료기관 준비 사항은?
관리급여 지정으로 인한 가장 큰 변화는 청구 방식과 행정조사 기준의 강화입니다. 의료기관은 향후 확정될 건강보험정책심의위원회(건정심)의 최종 의결 내용과 하위 고시를 면밀히 주시해야 합니다. 특히, 치료의 의학적 필요성을 입증할 수 있는 진료기록 작성 기준을 강화하고, 환자 설명 및 동의 절차를 체계화하는 것이 중요합니다. 또한, 기준 횟수 초과 시 비급여 전환 가능 여부와 관련된 명확한 가이드라인을 파악하고, 이에 따른 운영 방안을 미리 준비해야 합니다. 이러한 준비는 향후 발생할 수 있는 환수, 행정처분 등 실질적인 리스크를 최소화하는 데 필수적입니다.
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