2026년부터 연간 본인부담 의료비가 소득별 상한액을 초과하면 그 금액을 돌려받는 본인부담상한제가 변경됩니다. 연 소득 기준에 따라 최대 90만원부터 843만원까지 상한액이 적용되며, 초과된 의료비는 환급받을 수 있습니다.
2026년 본인부담상한제, 소득별 상한액은 어떻게 되나요?
국민건강보험공단은 매년 소득 수준에 따라 본인부담상한액을 조정합니다. 2026년 기준, 1분위(하위 10%)의 상한액은 90만원으로 소폭 인상되었으며, 2~3분위는 112만원, 4~5분위는 173만원으로 조정되었습니다. 고소득층인 10분위의 최고 상한액은 843만원입니다. 이는 소득이 낮을수록 의료비 부담이 적고, 더 적은 금액으로도 환급 대상이 될 수 있음을 의미합니다. 특히, 120일 초과 요양병원 입원 시에는 별도의 상한액이 적용되어 1분위 143만원, 2~3분위 181만원 등으로 조정됩니다. 본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로부터 국민을 보호하고 가계 부담을 완화하기 위한 중요한 제도입니다.
본인부담상한제 환급금, 어떻게 돌려받을 수 있나요?
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본인부담상한제 환급은 크게 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 이루어집니다. 사전급여는 동일 의료기관에서 발생한 본인부담금이 연간 최고 상한액(843만원)을 초과했을 때, 해당 의료기관이 국민건강보험공단에 직접 초과분을 청구하여 지급받는 방식입니다. 이 경우 환자는 상한액까지만 부담하면 됩니다. 반면, 여러 병원을 이용하며 누적된 본인부담금이 상한액을 넘었을 경우 적용되는 사후환급은 초과된 금액이 환자의 계좌로 직접 입금됩니다. 환급 시점은 개인별 건강보험료가 확정되는 시점 이후이므로, 2025년 발생 의료비의 경우 2026년 8월경에 최종 결정 및 지급 절차가 진행됩니다.
의료비 중 어떤 항목이 본인부담상한제에 포함되나요?
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 '급여 항목'의 본인부담금만 합산됩니다. 성형수술, 도수치료, 임플란트, 1인실 입원료 차액, 한약, 건강검진, 특진비, 간병비 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 포함되지 않습니다. 또한, 선별급여, 전액 본인부담금, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 등도 제외 대상입니다. 따라서 영수증에 표시된 총액이 아닌, '급여 본인부담금' 항목만을 정확히 확인하고 합산해야 합니다. 본인부담상한제 적용 대상이 되는 항목을 정확히 이해하는 것이 중요합니다.
본인부담상한제 환급금, 신청 방법과 주의사항은?
환급금 신청은 모바일 앱 'The건강보험', 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr), 또는 고객센터(1577-1000)를 통해 가능합니다. 환급금은 반드시 본인 명의 계좌로만 신청할 수 있으며, 가족 계좌 신청 시에는 위임장 등 추가 서류가 필요합니다. 중요한 점은 환급금의 소멸시효가 발생일로부터 3년이라는 것입니다. 이 기간이 지나면 환급 권리가 소멸되므로 기한 내 신청해야 합니다. 또한, 2026년부터는 건강보험료 체납 시 환급금에서 체납액이 우선 차감되는 제도가 도입됩니다. 보이스피싱 피해를 막기 위해 공단은 절대 전화로 개인정보 전체나 ATM 조작을 요구하지 않으므로, 공식 채널을 통해서만 신청해야 합니다. 실손보험과 중복 적용 시에는 상한제 환급금을 공제하는 경우가 많으므로, 가입한 실손보험사의 규정을 미리 확인하는 것이 좋습니다.
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