종골골절 S92.00 실비 보험금 1,269만원 지급받은 사례 2026

발뒤꿈치뼈 종골골절 S92.00 진단 시 실비 보험금 1,269만원을 지급받은 사례는 고의 사고가 아닌 '인식 있는 과실'로 사고 경위를 입증하는 것이 핵심이었습니다. 창문 추락 사고로 인한 양발 뒤꿈치뼈 분쇄골절에도 불구하고, 정신질환 병력을 이유로 보험금 지급이 거절되었으나 손해사정을 통해 보험금을 수령할 수 있었습니다.

창문 추락 사고, 종골골절 S92.00 진단 후 실비 보험금은 왜 거절되었나요?

고객님은 정신질환으로 인해 외출을 자제하던 중, 외출을 위해 1층 높이의 창문 밖으로 뛰어내리다가 양쪽 발뒤꿈치뼈에 분쇄골절(S92.00) 진단을 받았습니다. 이로 인해 수천만원의 병원비가 발생하여 실손 보험을 청구했으나, 초진 기록상 정신질환 병력과 자살 가능성 배제 불가 사유로 보험금 지급이 거절되었습니다. 보험사는 이러한 상황을 근거로 향후 발생할 수 있는 상해후유장해 보험금까지 염두에 두고 초기 지급 거절을 결정한 것으로 보입니다. 이는 종골골절과 같은 심각한 부상으로 인한 후유장해가 예상될 때, 보험사가 고의 사고로 판단하여 관련 보험금 지급을 원천 차단하려는 전략일 수 있습니다.

고의 사고가 아닌 '인식 있는 과실'임을 어떻게 입증했나요?

본 사례에서 가장 중요했던 점은 사고가 고의가 아닌 '인식 있는 과실'에 의한 것임을 입증하는 것이었습니다. 이를 위해 사고 경위, 10년간의 정신건강의학과 진료 기록, 소방서 서류 등 방대한 의무기록과 고객님의 과거 병력을 면밀히 검토했습니다. 검토 결과, 고객님이 과거 정신질환 치료를 받았으나 그 정도가 심하지 않았고, 사고 당시 상황 등을 종합적으로 고려했을 때 보험금을 노린 계획적인 사고가 아닌, 불가피한 상황에서의 과실로 판단했습니다. 약관상 '고의 사고'는 보험금 지급을 목적으로 고의로 사고를 유발한 경우를 의미하며, 이에 대한 입증 책임은 보험사에 있습니다. 단순 과실이나 불가피한 사고는 고의 사고로 인정되지 않습니다.

손해사정 결과, 실비 보험금 1,269만원을 지급받기까지의 과정은?

보험사가 보험금 지급을 거절했던 사안에 대해 손해사정서를 작성하여 재청구를 진행했습니다. 보험사는 현장 심사를 포함한 철저한 조사를 진행했으며, 특히 정신병력과 추락 사고의 연관성에 주목했습니다. 하지만 저는 다수의 심신상실 관련 사건을 검토한 경험을 바탕으로, 이번 사고가 정신병력과는 무관한 별개의 사고임을 명확히 입증했습니다. 그 결과, 최초 거절되었던 실비 보험금 1,269만원 전액을 지급받는 것으로 손해사정 절차를 성공적으로 마무리할 수 있었습니다. 보험사가 문제 삼았던 보험 가입 전 치료력 또한 최종 결과에 영향을 미치지 않았습니다.

종골골절 S92.00 관련 자주 묻는 질문

창문 추락 사고로 인한 종골골절 S92.00 진단 시, 보험금 청구 및 지급 관련하여 자주 묻는 질문들을 정리했습니다. 본 사례와 같이 보험금 지급 거절에 대한 문의가 많으므로, 정확한 정보 확인이 중요합니다.

종골골절 S92.00 후유장해 및 실비 보험금 관련 주의사항은 무엇인가요?

종골골절 S92.00 진단 후 보험금을 청구할 때는 몇 가지 주의사항을 반드시 숙지해야 합니다. 특히 사고 경위가 명확하지 않거나 정신질환 등 과거 병력이 있는 경우, 보험사는 고의 사고로 간주하여 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 따라서 사고 당시 상황을 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 충분히 확보하고, 보험 약관의 '고의 사고' 관련 조항을 면밀히 검토해야 합니다. 또한, 후유장해 보험금 청구 시에는 장해율 산정 기준과 보험사의 평가를 정확히 이해하는 것이 중요합니다. 개인의 상황에 따라 보험금 지급 여부 및 금액이 달라질 수 있으므로, 전문가와 상담하여 정확한 진단과 대응 전략을 세우는 것이 현명합니다.