외상성 경막하출혈 S0650 진단 후 재해사망보험금 지급이 거절되었으나, 낙상 사고와 사망 간의 인과관계를 입증하여 3천만원을 지급받은 사례입니다. 보험사는 사고 사실 및 인과관계 불명확을 이유로 면책 결정을 내렸으나, 상세한 의학적 소견과 객관적 기록을 통해 이를 번복했습니다.
화장실 낙상 사고로 외상성 경막하출혈 S0650 진단, 재해사망보험금은 왜 부지급되었나요?
고객(자녀)은 화장실에서 낙상하여 외상성 경막하출혈 S0650 진단을 받고 치료받았으나, 2년 후 사망하여 재해사망보험금을 청구했으나 보험사로부터 부지급(면책) 통보를 받았습니다. 면책 사유는 명확한 재해사고 사실 확인 불가와 사고와 사망 간의 인과관계 불명확이었습니다. 사망진단서상 직접 사인은 심부전, 그 원인으로 전신쇠약, 빈혈, 폐렴, 뇌내출혈이 기재되었고 사망 종류는 병사로 분류되어 외상에 대한 내용이 명시되지 않았습니다. 특히, 사망진단서에 뇌내출혈이 언급된 점은 외상과의 연관성을 입증할 단서가 될 수 있었습니다.
외상성 경막하출혈 S0650 진단, 사고와 사망 간의 인과관계 입증은 어떻게 진행되었나요?
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사고 당시 고인은 고령(80세 이상)으로 자녀와 떨어져 거주 중이었고, 낙상 사고 후 다음 날 응급실에 내원했습니다. 최초 내원한 대학병원과의 거리가 멀어 집중 치료를 위해 전원했는데, 이때 작성된 초진기록과 전원의뢰서가 보험사의 면책 결정에 영향을 미쳤습니다. 최초 병원에서는 사고 사실 확인이 어려웠고, 질병으로 추정될 수 있는 기록들이 있었습니다. 하지만 전원한 병원에서 '열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하출혈 S0650' 진단 하에 응급 개두술 및 경막하혈종 제거 수술을 시행한 기록이 확인되었습니다. 영상 검사 결과에서도 급성 외상성 경막하출혈이 다량 확인되었고, 뇌출혈 부위, 정도, 수술 방법 등을 종합적으로 고려했을 때 자발성 뇌출혈보다는 외상성 뇌출혈로 인한 처치에 더 가까웠습니다.
낙상 사고 후 장기간 치료, 재해사망보험금 지급을 위한 핵심은 무엇이었나요?
낙상 사고와 사망 시점 사이에 2년이라는 긴 시간이 경과했고, 고령이라는 점은 질병사망으로 추정될 수 있는 요인이었습니다. 보험사 면책 공문의 첫 번째와 두 번째 사유, 즉 '재해사고 사실 확인 불가'와 '사고와 사망 간 인과관계 불명확'을 입증하는 것이 가장 중요했습니다. 이를 위해 고객이 방문했던 모든 병원의 검사 기록, 환자의 상태 변화, 사고 전후 신체 기능 차이 등 객관적인 기록들을 면밀히 검토했습니다. 비록 시간이 많이 흘러 주치의의 협조를 얻기 어려운 상황이었지만, 각 병원에서 받은 기록들을 유기적으로 연결하여 하나의 흐름으로 만들고자 노력했습니다. 이를 통해 사망 사고가 질병사망이 아닌 상해(재해)사망임을 입증하는 데 주력했습니다.
보험사의 재검토와 최종 지급 결정까지, 손해사정 과정은 어떠했나요?
종합적인 검토 내용을 바탕으로 손해사정서를 작성하여 재해사망보험금을 재청구했습니다. 보험사는 제출된 손해사정서와 추가로 확인된 사항들을 바탕으로 내부 재검토를 진행했습니다. 약 2개월간의 심도 있는 손해사정 과정을 거쳐, 최초 면책되었던 재해사망보험금 3천만원 전액 지급이 결정되었습니다. 이 사례는 단순히 주치의 소견만으로는 보험금 지급이 어려운 경우, 보상의학적 관점에서 필요한 객관적 자료와 논리적인 인과관계 입증이 얼마나 중요한지를 보여줍니다. 따라서 보험금 청구 시에는 전문가와 상의하여 체계적인 준비를 하는 것이 현명합니다.
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